تبلیغات
کمیته تحقیقات دانشکده پرستاری ومامایی زنجان - آشنایی با تنظیمات ونتیلاتور و تفسیر گازهای خون شریانی ABG

کمیته تحقیقات دانشکده پرستاری ومامایی زنجان
 

محل درج آگهی و تبلیغات
 
نوشته شده در تاریخ پنجشنبه 26 بهمن 1391 توسط محمد حسینخانی

مد تهویه كنترله یا اجباری یا (CMV (Controlled Mechanical Ventilation)
در این مد ونتیلاتور هوای دمی را با حجم جاری و تعداد از پیش تعیین شده، صرف نظر از كوشش های تنفسی بیمار به ریه های بیمار تحویل می دهد و در صورت كوشش تنفسی بیمار، وی قادر به تحریك ونتیلاتور برای تحویل یك تنفس مكانیكی نخواهد بود و كوشش تنفسی بیمار توسط دستگاه بلوكه شده و موجب جنگیدن (Fighting) بیمار با دستگاه خواهد شد.
عیب این مد آن است اگر بیمار بیدار بوده و تلاش تنفسی داشته باشد بدلیل بلوك دستگاه، گرسنگی هوا و افزایش كار تنفسی رخ می دهد.
مد تهویه كمكی یا (AMV(Assisted-Mechanical Ventilation)

در این مد ونتیلاتور حجم از پیش تعیین شده ای را تنها با تحریك توسط كوششهای دمی بیمار، در اختیار ریه ها قرار می دهد. به این معنی كه فشار منفی ایجاد شده در ونتیلاتور ناشی از دم ارادی بیمار، دستگاه را تحریك كرده و ونتیلاتور حجم از پیش تنظیم شده را تحت فشار مثبت همزمان با دم بیمار به داخل ریه ها می دمد. پس در این مد حجم جاری بر روی دستگاه قابل تنظیم است ولی تعداد تنفس در دقیقه برابر با تعداد تنفس ایجاد شده توسط بیمار می باشد كه یا به تمامی آنها توسط ونتیلاتور كمك حجمی می شود و یا با تنظیم كلید حساسیت (Sensitivity or Trigger) تنها به دمهای ارادی با فشار منفی مشخص كمك می شود. در این مد بیمار تعیین كننده تعداد تنفس در دقیقه است پس اگر بیماری تنفس تند و سطحی داشته باشد دستگاه به تمامی این تنفس ها با حجم از پیش تعیین شده كمك می كند بنابراین بیمار هیپرونتیلاسیون توسط دستگاه می شود كه باید مد به SIMV تغییر یابد یا با داروهای فلج كننده عضلانی –عصبی و قرار دادن دستگاه روی مد كنتروله به بیمار كمك شود. حساسیت دستگاه بین 0.5- سانتی متر آب (بیشترین حساسیت) تا 10- سانتی متر آب(كمترین حساسیت) قابل تنظیم است.
عیب این مد آن است كه اگر تنفس ارادی بیمار متوقف شود (آپنه) به علت عدم ارائه تنفس اجباری توسط ونتیلاتور، تهویه بیمار بطور كامل قطع می شود.

مد تهویه كنتروله كمكی (ACV (Assist-Controlled Ventilation)

در این مد ونتیلاتور به نحوی حساس(Sense) می گردد كه در زمان وجود كوشش تنفسی توسط بیمار، مانند مد كمكی عمل كرده و با هر كوشش تنفسی بیمار (با فشار منفی مشخص)، حجم هوای از پیش تعیین شده ای را به ریه ها تحویل دهد و زمانی كه بیمار كوشش تنفسی نداشته باشد مانند مد تنفسی كنترله عمل كرده و یك طرح تنفسی حداقل بصورت حجم از پیش تعیین شده ای را در فواصل از پیش تعیین شده به ریه ها تحویل دهد.
عیب این مد آن است كه اگر بیمار كوشش تنفسی زیاد داشته باشد، تعداد تنفسهای كمكی تحویلی توسط دستگاه زیاد شده و بیمار هیپرونتیله می شود.

مد تهویه متناوب اجباری (IMV (Intermittent Mandatory Ventilation)

در این مد تركیبی از تهویه كنتروله و تهویه ارادی است بطوریكه بیمار دم و بازدم ارادی خود را انجام می دهد و دستگاه بدون توجه به تنفس بیمار، ریه ها را با حجم و تعداد از پیش تنظیم شده تهویه می نماید یعنی بیمار در بین تنفسهای اجباری تحویلی ونتیلاتور قادر به انجام تنفس های ارادی با حجم و تعداد دلخواه می باشد ولی این تنفسها دیگر توسط دستگاه حمایت نمی شود. لذا حجم تنفس ارادی در این مد متغیر است و با كاهش تنفسهای اجباری دستگاه، بیمار فرصت می یابد تا با كوشش تنفسی و با بهره گیری از عضلات تنفسی سهم بیشتری از تهویه را به خود اختصاص دهد. بهره گیری مد IMV همراه با CPAP به جدا سازی موفقیت آمیز بیمار از ونتیلاتور می انجامد.
در این مد به دلیل فشار راه هوایی كمتر، فشار داخل توراكس كمتر و بازگشت وریدی بهتر انجام می گردد و افت برون ده قلب كاهش می یابد.
عیب این مد تداخل تنفسی بین تنفسهای اجباری دستگاه با تنفس ارادی بیمار است كه منجر به عدم تطابق بیمار با دستگاه شده و منتهی به تهویه ناكافی و افزایش بیش از حد فشار راه هوایی و در نهایت احتمال باروتروما می شود.

مد تهویه اجباری متناوب هماهنگ شده

(SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation

این مد ترکیبی از تهویه ارادی و تهویه کمکی است. ونتیلاتور در فواصل از پیش تعیین شده به کوشش تنفسی بیمار حساس (Sensitized) شده و به این کوشش بصورت تحویل یک تنفس کمکی مکانیکی پاسخ می دهد. در فواصل این سیکل های کمکی بیمار بطور ارادی با تعداد و حجم انتخابی خود، تنفس می کند و ونتیلاتور کمکی به این تنفسهای ارادی نمی کند. مثلاً اگر تعداد SIMV 6 بار در دقیقه تنظیم شود ونتیلاتور به بیمار اجازه می دهد که بطور ارادی تنفس نموده و هر 10 ثانیه منتظر اولین کوشش دمی بیمار می ماند، زمانی که کوشش تنفسی توسط بیمار صورت گرفت، همزمان ونتیلاتور نیز یک تنفس کمکی (اجباری) با حجم از پیش تنظیم شده تحت فشار مثبت همزمان با شروع دم به ریه ها تحویل می دهد. به عبارت دیگر دستگاه در هر مقطع 10 ثانیه ای به اولین دم بیمار پاسخ حجمی می دهد سپس تا 10ثانیه غیر فعال باقی می ماند و این سیکل های اجباری منطبق با دم تکرار می گردد.

مد تهویه ارادی (Spontaneous Ventilation)

در این مد ونتیلاتور هیچگونه تنفس اجباری یا کمکی به ریه های بیمار تحویل نمی دهد و بیمار تعیین کننده کل کار تنفسی بوده، حجم تنفسی و تعداد تنفس در دقیقه بستگی به کوشش تنفسی و توانایی عضلات تنفسی بیمار دارد. در این مد تنفس ارادی بیمار با درصد اکسیژن تنظیمی( Fio2 ) بر روی دستگاه صورت می گیرد و میزان حجم جاری دمی و بازدمی، تعداد تنفس، فشار راههای هوایی، درصد اکسیژن تجویزی و مقاومت و کمپلیانس راههای بیمار مانیتورینگ می گردد. در این مد CPAP و حمایت فشاری تهویه (PSV) می تواند مورد استفاده قرار گیرد.

مد تهویه با حمایت فشاری (PSV (Pressure Support Ventilation)

این مد در برخی ونتیلاتورهای میکروپروسسوری تعبیه شده است. در مدهایی که در آنها امکان تنفس ارادی وجود دارد (Spontaneous, SIMV, IMV) می توان از مد تهویه با حمایت فشاری جهت تقویت کوشش تنفسی ارادی بیمار استفاده نمود. شروع دم توسط بیمار محرک اصلی شروع کار ونتیلاتور در این مد است. در این مد به دم ارادی بیمار کمک می شود. کاهش حجم جاری و افزایش تعداد تنفس ناشی از بکارگیری سایر مدها، در مد تهویه با حمایت فشاری قابل اصلاح و جبران است. از این مد جهت جداسازی موفقیت آمیز بیمار از ونتیلاتور کمک گرفته می شود. این مد فقط در بیمارانی که تنفس قابل قبول و معتبری دارند مورد استفاده قرار می گیرد چرا که تمام تنفس ها توسط بیمار انجام می شود.
یکی از مزایای استفاده از SIMV همراه با P.S آنست که در صورت آپنه، بیمار تعداد مشخصی از تنفس را با حجم از پیش تنظیم شده دریافت خواهد كرد.
P.S بدو صورت High Level و Low Level می تواند تحویل بیمار شود. زمانی كه P.S همراه با PEEP استفاده می شود، فشار دمی حداكثر(PIP) معادل با سطح P.S به علاوه مقدار PEEP خواهد بود.
عیب اصلی P.S آن است كه حجم جاری متغیر بوده و بنابراین تضمینی برای تهویه كافی آلوئلی وجود ندارد. در صورت كاهش كمپلیانس یا افزایش مقاومت به علت فاكتورهای مربوط به دستگاه یا بیمار، حجم جاری كاهش می یابد. مثلاً در بیمار دچار برونكواسپاسم یا بیمار دارای ترشحات زیاد در راه هوایی بایستی P.S با دقت مورد استفاده قرار گیرد.

مد تهویه با حمایت فشاری غیر تهاجمی

(NIPSV) (Noninvasive Pressure Support Ventilation)

این مد شبیه تهویه با حمایت فشاری دمی (P.S) است اما در اینجا نیازی به راه هوایی مصنوعی وجود ندارد. حجم جاری، سرعت جریان و زمان دم بر حسب كوشش تنفسی بیمار، مقدار فشار تنظیم شده و تغییر در كمپلیانس و مقاومت متغیر می باشد. نامهای دیگر این مد NIPPV و BLPAP است. تهویه با این مد از طریق ماسك كاملاً فیكس شده با بینی صورت می گیرد.

پارامترهای اصلی جهت تفسیر گازهای خون شریانی
علاوه بر PaO2 و O2 Sat، سایر مقادیر لازم برای تفسیر اختلالات اسید و باز شامل PH، PaCO2، HCO3، Base Excess (BE)، Total CO2 Conent ، BD و Anion Gap است.

PH

PH طبیعی خون بین 7.35 تا 7.45 است. PH بالاتر از 7.45 آلكالمی و PH زیر 7.35 اسیدمی گفته میشود. بطور متوسط میزان آن 7.40 در نظر گرفته می شود.

PaCO۲

نمایانگر میزان دی اكسید كربن موجود در خون شریانی است. میزان طبیعی آن 35-45 میلی متر جیوه است. افزایش بیش از 45 mmHg اسیدوز تنفسی و كاهش آن از 35mmHg آلكالوز تنفسی نامیده می شود.

HCO۳

میزان طبیعی یون بیكربنات بین 22 تا 2۶ میلی اكی والان در لیتر است. افزایش آن از۲۶ میلی اكی والان در لیتر بیانگر آلكالوز متابولیك و كاهش آن از 22 میلی اكی والان درلیتر بیانگر اسیدوز متابولیك است.

افزایش باز (Base Excess) (BE)

در شرایطی كه PaCO2 در حرارت 37 درجه سانتیگراد، معادل 40 mmHg بوده و كمبود اكسیژن نیز وجود نداشته باشد، BE به مقدار اسید یا بازی اطلاق می گردد كه برای حفظ PH در حد طبیعی و نیز حفظ بیكربنات به میزان 24 میلی اكی والان در لیتر مورد نیاز است. مقدار طبیعی BE بین 2+ و2- متغییر بوده و بر حسب میلی اكی والان در لیتر بیان می شود. افزایش BE از 2+ نمایانگر احتباس باز غیر فرار و یا به عبارت دیگر آلكالوز متابولیك و كاهش BE از 2- نمایانگر احتباس اسید غیر فرار و یا به عبارت دیگر اسیدوز متابولیك است.

باز بافری (Buffer Base) (BB)

یك معیار تشخیصی برای تغییرات متابولیك اسید و باز است. BB حاصل جمع آنیونهای پلاسما یعنی بیكربنات، پروتئین، هموگلوبین و فسفاتها بوده و مقدار آن معادل 42 میلی مول در لیتر است (BB = BE +42). از آنجا كه BE پلاسما در حال تعادل تقریبا برابر با صفر است، BB = 42 خواهد بود كه در صورت آلكالوز متابولیك مقدار آن افزایش یافته و در صورت اسیدوز متابولیك، از میزان آن كاسته می شود. تغییرات CO2 شریانی بر BB بی تاثیر می باشد.

روش تفسیر برگه آزمایش گازهای خون شریانی (ABG)

مرحله اول

مشاهده مقدار PaO2 و O2 Sat : ابتدا به PaO2 توجه شود كه آیا بیمار دچار هایپوكسمی است؟ PaO2 به اكسیژن محلول در خون بر میگردد و در حالت طبیعی مقدار آن بین 100 - 80 میلی متر جیوه است. PaO2 بین 60 تا 79 میلی متر جیوه را هایپوكسی خفیف، بین 40 تا 59 میلی متر جیوه را هایپوكسی متوسط و كمتر از 40 میلی متر جیوه را هایپوكسی شدید می نامند. مقادیر زیر 40 میلی متر جیوه بسیار مخاطره آمیز است.
O2 Sat یا درصد اشباع هموگلوبین از اكسیژن می باشد كه به مقدار PaO2 و عوامل موثر بر منحنی شكست اكسی ـ هموگلوبین وابسته است. بجز در افراد مبتلا به COPD میزان O2 Sat زیر 80% احتمال خون وریدی را مطرح می نماید.

مرحله دوم

با توجه به PH مشخص می شود كه در وضعیت نرمال یا اسیدی یا بازی قرار داریم. PH زیر 7.40 اسیدی و پایین تر از 7.35 اسیدوز خوانده می شود همچنین PH بالای 7.40 قلیایی و بالاتر از 7.45 آلكالوز تلقی می شود.

مرحله سوم

با توجه به PaCO2 مشخص شود كه اسیدوز تنفسی یا آلكالوز تنفسی یا حالت نرمال وجود دارد. PaCO2 كمتر از 35 آلكالوز تنفسی و بالاتر از 45 اسیدوز تنفسی است.

مرحله چهارم

به یون بیكربنات HCO3- توجه می شود تا مشخص گردد كه اسیدوز متابولیك یا آلكالوز متابولیك یا حالت نرمال وجود دارد. مقادیر بیش از 28 میلی اكی والان در لیتر نمایانگر آلكالوز متابولیك و كمتر از 22 میلی اكی والان در لیتر نشان دهنده اسیدوز متابولیك است.

مرحله پنجم

به مقدار BE توجه شود، این معیار برای تفسیر اسیدوز و آلكالوز با منشا متابولیك دقیق تر از یون بیكربنات است. در صورتیكه بیش از 2+ باشد نمایانگر آلكالوز متابولیك و اگر كمتر از 2- باشد نمایانگر اسیدوز متابولیك است.

مرحله ششم

آیا PH جبران شده است یا بدون جبران؟ در بدن مكانیزمهای جبرانی (بافری، تنفسی، متابولیك) در زمان اختلالات اسیدو باز فعال میشوند پس یكی از سه حالت زیر وجود دارد :
الف) بدون جبران
در این حالت PH غیر طبیعی بوده، PaCO2 یا HCO3 نیز غیر طبیعی هستند. در این حالت با توجه به PH. نوع اختلال (اسیدوز یا آلكالوز) مشخص می گردد و PaCO2 بیانگر اختلال تنفسی و HCO3 نمایانگر اختلال متابولیك خواهد بود.
مثال:
PaO2 = 60mmHg PH = 7.25 , PaCO2 = 50mmHg , HCO3 = 22meq/l
با توجه به PH و بر اساس PCO2 تشخیص اسیدوز تنفسی جبران نشده میباشد.

قانون I :
اگر تغییرات PH و PaCO2 در جهت مخالف یكدیگر باشد، یك بیماری تنفسی وجود دارد :
PH = 7.32 PaCO2 = 50 mmHg HCO3 = 24 meq/l
قانون II :
اگر تغییرات PH و HCO3- هم جهت باشند، یك بیماری متابولیك وجود دارد :
PH = 7.32 PaCO2 = 40 mmHg HCO3- = 18 meq/l
ب ) جبران ناقص
در این حالت PH ، HCO3 و PaCO2 هر سه غیر طبیعی هستند. بدین معنی كه مكانیسمهای جبرانی فعال شده اند اما موفق به اصلاح كامل PH نشده اند. برای تشخیص اختلال اولیه و مكانیسم جبرانی، ابتدا به مقادیر HCO3 و PaCO2 توجه می شود و سپس PH مد نظر قرار می گیرد و قانون سوم مطرح میشود :
قانون III :
اگر تغییرات PaCO2 و HCO3- هم جهت باشند، بدن در حال جبران عدم تعادل است :
PH = 7.30 PaCO2 = 25 mmHg HCO3- = 12 meq/l
در این مثال یك بیماری متابولیك وجود دارد. كاهش PaCO2 یك مكانیسم جبرانی است و تشخیص اسیدوز متابولیك با جبران ناقص سیستم تنفسی می باشد.
ج ) جبران كامل
در این حالت PH طبیعی، ولی PaCO2 و HCO3- هر دو غیر طبیعی هستند.
قانون IV :
در وضعیت جبران كامل، برای تشخیص اختلال اولیه و مكانیسم جبرانی ابتدا با نگاه كردن به مقادیر HCO3- BE و PaCO2 نوع اختلال را مشخص كرده، سپس به مقدار PH توجه می كنیم:
1ـ در صورتیكه میزان PH بین 7.35 – 7.40 بود، علت اولیه اسیدوز است.
2ـ در صورتیكه میزان PH بین 7.40 – 7.45 بود، علت اولیه آلكالوز است. مثال :
PH = 7.42 PaCO2 = 50 mmHg HCO3- = 32 meq/L
تشخیص : آلكالوز متابولیك، اسیدوز تنفسی، جبران كامل
بیماری اولیه : آلكالوز متابولیك (با جبران كامل)

منبع:

مراقبتهای ویژه در ICU تالیف: ملاحت نیكروان مفرد ـ حسین شیری





.: Weblog Themes By Pichak :.


تمامی حقوق این وبلاگ محفوظ است | طراحی : پیچک

  • دانلود فیلم
  • ورود